ПСИХОБІОСОЦІАЛЬНА МОДЕЛЬ НЕРВОВОЇ АНОРЕКСІЇ

Незважаючи на численні дослідження, механізми виникнення та підтримки нервової анорексії (НА) залишаються недостатньо зрозумілими (Strober & Johnson, 2012). Наявні методи лікування демонструють невтішні результати, без чіткої переваги якоїсь конкретної моделі (Hay et al., 2015). Це підкреслює потребу у нових підходах до розуміння та лікування НА (Agras et al., 2004; Strober, 2005).

Але для початку давайте розглянемо існуючі моделі ↓

Нейробіологічні моделі

▪️ Генетичний внесок
НА має генетичну складову, яка підтверджується численними дослідженнями (Trace et al., 2013). Проте епігенетичні механізми тільки починають вивчатися (Kim et al., 2014).

◾️ Емоційна регуляція та когніція
— Hatch et al. (2010): порушення емоційної обробки на несвідомому рівні впливає на мислення, емоції та саморегуляцію.
— Nunn et al. (2012): теорія дисрегуляції норадреналіну, що спричиняє підвищену тривожність і гіпоперфузію окремих мозкових регіонів, зокрема інсули, впливаючи на образ тіла.
— Keating (2010): гіпоактивність передньої поясної кори як основа зміненого сприйняття винагород.

◾️ Анатомічна модель
— Lipsman et al. (2015): дисфункція лімбічних модулюючих структур (інсула, субкаллезна поясна кора) викликає емоційну дисрегуляцію.

◾️ Нейротрансмітери
— Kaye et al. (2013): дисфункція дофамінергічної, серотонінергічної та норадренергічної систем у пацієнтів з НА.
— Maguire et al. (2013): роль окситоцинергічної системи як нового напрямку досліджень.

🐈‍⬛ Висновок
Нейробіологічні теорії дають важливі інсайти, проте не охоплюють усі аспекти НА, що вказує на необхідність інтеграції з іншими підходами.

Соціокультурні моделі

◾️ Об'єктивація та ідеал худорлявості
Об'єктиваційна теорія пояснює, як суспільний ідеал худорлявості викликає незадоволення тілом (Fredrickson & Roberts, 1997).

◾️ Трипартитна модель впливу
Keery et al. (2004) визначають три ключові механізми:
— вплив однолітків,
— роль батьків,
— медійне середовище.

◾️ Втілене когнітивне сприйняття
— Riva (2014): комбінація соціальної нейронауки та втіленого когнітивного сприйняття пояснює, чому пацієнти з РХП не здатні оновлювати хибне сприйняття свого тіла.

🏴 Інтеграція підходів
Необхідне поєднання соціокультурних моделей із психосоціальними та нейробіологічними підходами для глибшого розуміння механізмів розвитку РХП.

психосоціальні моделі

Психосоціальні моделі розладів харчової поведінки (РХП) здебільшого розвивалися в рамках когнітивно-поведінкових та міжособистісних концепцій. Ці моделі намагаються пояснити, як емоційні, соціальні та когнітивні фактори впливають на розвиток і підтримання РХП.

Основні психосоціальні моделі

1. Трансдіагностична модель
   — Fairburn et al. (2003): Описує підтримуючі чинники, такі як перфекціонізм, низька самооцінка, нетолерантність до настрою та міжособистісні труднощі. Ці фактори універсальні для різних РХП.

2. Когнітивно-міжособистісна модель

   Schmidt & Treasure (2006): виокремлює такі підтримуючі елементи:
   — перфекціонізм;
   — уникнення досвіду;
   — переконання про цінність хвороби;
   — міжособистісні труднощі.

3. Емоційно-орієнтована модель
   — Corstorphine (2006): наголошує на ролі вторинних емоцій (гнів, провина, сором) у підтримці розладу. Основний акцент у терапії залишається когнітивно-поведінковим, але пропонується додаткове фокусування на емоціях.

4. Модель уникнення емоцій
   — Wildes et al. (2010): зосереджується на роботі з усвідомленням та прийняттям емоцій, а також на соціальній поведінці для зменшення симптомів тривожності та депресії.

Нові психосоціальні моделі та Розширення емоційної регуляції

1. Емоційно-фокусований підхід
   Fox & Power (2009) запропонували багаторівневу модель емоцій для РХП. Основні ідеї:
   — Центральна роль вторинних емоцій (огида, гнів).
   — Асоціативний механізм генерації емоцій, коли певні події автоматично викликають емоції через навчання або еволюційну готовність.
   — Використання експозиційних експериментів і роботи з когнітивними схемами як метод лікування.

2. Менталізаційна терапія
   — Skårderud (2007): розлади РХП розглядаються як порушення здатності до рефлексії, що спричиняє тісний зв'язок між емоційними та фізичними переживаннями. Основний фокус — розвиток здатності розуміти почуття, наміри та думки інших.

3. Модель самоспівчуття
   — Goss & Allan (2010): наголошують на роботі зі соромом через розвиток співчуття до себе, що базується на нейробіологічній моделі регуляції афектів (Gilbert, 2009).

4. Теорія соціального ранжування
   — Pinto-Gouveia et al. (2014): описує вплив зовнішнього сорому, соціального порівняння та самокритичної регуляції емоцій на незадоволеність тілом та прагнення до худорлявості.

5. Діалектична поведінкова терапія
   — Lynch et al. (2015): пояснює гіперконтрольовану поведінку через нейропсихологічні та соціальні чинники, підкреслюючи роль емоційного придушення в порушенні соціальних зв’язків.

6. Інтерактивна когнітивна система
   — Park et al. (2012): Пропонують модель, що пояснює РХП через дисфункціональну обробку емоційних і фізичних переживань.

Модель схематерапії

Схематерапія базується на понятті універсальних потреб особистості. Ця модель інтегрує підходи когнітивно-поведінкової терапії, теорії прив’язаності, об’єктних відносин, гештальту та майндфулнесу.

🏴 Ключові компоненти
— Робота з вразливими емоційними станами.
— Корекція базових схем мислення.
— Формування терапевтичного альянсу.

Основні потреби в контексті нервової анорексії

Ідея основних людських потреб була вперше запропонована Маслоу (1962), який описав ієрархію потреб як основу для розуміння мотивації та поведінки людини. Вона включала як фізичні, так і психологічні потреби, підкреслюючи, що всі люди інстинктивно прагнуть їх задовольнити.

Ключові моделі дослідження потреб

1. Модель Маслоу
   — Ієрархічна структура потреб: від базових фізичних (їжа, житло) до психологічних (самореалізація).

2. Модель Ryff і Keyes (1995)
   Шість універсальних психологічних потреб:
   — автономія,
   — екологічна майстерність,
   — особистісне зростання,
   — позитивні стосунки,
   — ціль у житті,
   — самоприйняття.

3. Модель Deci і Ryan (2008)
   Три основні потреби:
   — компетентність,
   — автономія,
   — зв'язок із соціумом.

4. Модель Tay і Diener (2011)
   Шість універсальних потреб:
   — фізичні потреби (їжа, житло),
   — безпека,
   — соціальна підтримка та любов,
   — повага та гордість за діяльність,
   — майстерність,
   — самовизначення.

Потреби в контексті нервової анорексії

▪️ Фізичні потреби як основа
Маслоу визнавав, що фізичні потреби є фундаментом ієрархії. Однак у випадку нервової анорексії (НА) фізичні потреби, такі як харчування, ігноруються до крайнощів. Це призводить до самонеглекту — ключового симптому НА.

Особливості мотивації при НА:

1. Конфлікт фізичних та психологічних потреб
   — Люди з НА пріоритизують психологічні потреби (наприклад, контроль) на шкоду фізичним.

2. Самодеструктивна поведінка
   — НА характеризується поведінкою, яка суперечить базовим потребам, таким як харчування чи безпека (Roychowdury, 2011).

Розуміння цього конфлікту є важливим для ефективного лікування.

Рамка основних потреб при нервовій анорексії

Вчені запропонували модель, що об'єднує фізичні та психологічні потреби для кращого розуміння поведінки людей з НА. Вона базується на концепціях Tay і Diener (2011) та Young et al. (2011), адаптованих до специфіки НА.

Психологічні потреби

1. Емоційна безпека
   — Потреба відчувати себе захищеним.
   — При НА: надмірна пріоритизація, яка затьмарює інші потреби.

2. Контроль і компетентність
   — Потреба у відчутті автономії та здатності впливати на своє життя.
   — При НА: часткове і дисфункціональне задоволення цих потреб.

3. Турбота та прийняття
   — Потреба відчувати любов і підтримку від себе та інших.
   — При НА: нездатність визнавати та приймати ці аспекти.

4. Прийняття себе
   — Потреба відчувати повагу до власних сильних і слабких сторін.
   — При НА: часткове задоволення цієї потреби через прагнення до перфекціонізму.

Фізичні потреби

1. Фізична безпека
   — Потреба в теплі, житлі та захисті від фізичної шкоди.

2. Активність
   — Потреба у фізичному русі та активності.
   — При НА: непомірна фізична активність навіть при виснаженні.

3. Харчування
   — Потреба у достатній кількості їжі та рідини.
   — При НА: значна нехтування цією потребою.

4. Відпочинок
   — Потреба у сні та релаксації.
   — При НА: часто ігнорується через надмірну активність чи тривогу.

Поточні дані про обробку почуттів при нервовій анорексії

Здорове функціонування системи обробки почуттів

Основні характеристики
— Сприяє задоволенню базових потреб.
— Формує широкий репертуар поведінкових відповідей.
— Забезпечує адаптацію до змінних обставин.

Механізми роботи
— Почуття обробляються як на несвідомому, так і на свідомому рівнях.

Формується мотивація до адаптивної поведінки, яка дозволяє:
— зменшити вразливі почуття;
— досягти позитивних, винагороджувальних емоцій.

У здорової людини обробка почуттів, навіть свідома, є напівавтоматичною: почуття слугують надійними орієнтирами для дій.

🐈‍⬛ Нездорове функціонування системи обробки почуттів
— Призводить до незадоволених базових потреб.
— Людина відчуває труднощі з адаптацією, що погіршує її загальний стан.

Проблеми обробки почуттів при нервовій анорексії

Пацієнти з нервовою анорексією часто переживають такі негативні емоційні стани (Bruch, 1973; Fox et al., 2013):
— тривога;
— страх;
— сором;
— провина;
— огида;
— гнів;
— депресія.

◾️ Дефіцити емоційного розпізнавання
— Пацієнти з НА демонструють підвищену чутливість до загрозливих стимулів, таких як критичні чи домінантні вирази обличчя (Oldershaw et al., 2011).

Виявлено труднощі у:
— розпізнаванні емоційних станів у себе та інших;
— ідентифікації власних почуттів.

! Проблеми емоційного сприйняття та регуляції часто залишаються навіть після збільшення ваги пацієнтів (Haynos et al., 2014; Tchanturia et al., 2004).

Дослідження зв’язку між обробкою почуттів і вагою

Дослідження показують, що:
— Збільшення ваги не завжди призводить до поліпшення емоційної регуляції чи розпізнавання (Moser et al., 2003).
— Деякі дані свідчать, що нижчий ІМТ може бути пов'язаний із кращим емоційним контролем (Brockmeyer et al., 2012; Racine & Wildes, 2013).

Висновки:
— Емоційні дефіцити при НА не можна зводити лише до наслідків голодування.
— Покращення емоційних та когнітивних процесів є переважно результатом психологічних змін, а не лише фізичного відновлення.

Фізіологічні аспекти нездорової обробки почуттів: Гіперактивність стресової системи

— У пацієнтів із НА часто спостерігається хронічна активація HPA-осі.

Результати:
— Підвищені рівні кортизолу (Connan et al., 2003).
— Постійна активація стресової відповіді (Kaye, 2008).

Наслідки
— Порушення фізіологічного гомеостазу.
— Посилення негативних емоційних станів.

Психологічні системи обробки та регуляції почуттів

Моделі обробки почуттів

Три ключові моделі психологічного процесу обробки почуттів допомагають зрозуміти механізми порушень, які спостерігаються у пацієнтів із нервовою анорексією (НА):

1. Модель Гілберта (Gilbert, 2009):
   — Інтеграція еволюційних та функціональних підходів до обробки почуттів.

2. Соціальна ментальна теорія (Liotti & Gilbert, 2011):
   — Роль міжособистісних взаємодій в емоційній регуляції.

3. Модель регуляції емоцій (Sheppes, Suri & Gross, 2015):
   — Фокус на балансі між автоматичними і свідомими стратегіями регуляції.

Модель Гілберта: Три системи обробки почуттів

1. "Загроза–захист"
   — Виявляє небезпеки, мотивує реакції "боротися", "втікати" або "завмирати".
   — Еволюційно домінує над іншими системами, забезпечуючи швидку відповідь на загрозу.
   — Характеризується автоматичними та напівавтоматичними реакціями.

2. "Досягнення–мотивація"
   — Активується для задоволення потреб через прагнення досягнень.
   — Винагороджує через почуття гордості та виконання.

3. "Спокій–зв’язок"
   — Мотивує до соціалізації та розвитку стосунків.
   — Забезпечує спокій, самоприйняття та відчуття безпеки.

Застосування моделі Гілберта до нервової анорексії: Дисбаланс систем

1. "Загроза–захист": домінування негативних емоцій
   — Призводить до станів тривоги, страху, сорому, провини, огиди, гніву та депресії (Aldao et al., 2010; Oldershaw et al., 2011).
   — Висока чутливість до загрозливих стимулів, наприклад, критики чи домінантної поведінки інших (Oldershaw et al., 2011).

2. "Досягнення–мотивація": прагнення до перфекціонізму
   — Ведеться поведінкою, орієнтованою на контроль та досягнення.
   — Почуття гордості через досягнення худорлявості та суворий самоконтроль (Goss & Allan, 2009).

3. "Спокій–зв’язок": блокування доступу
   — Відсутність здатності досягти спокою чи довіри у стосунках із іншими (Treasure & Schmidt, 2013).
   — Дефіцит позитивних соціальних зв’язків, які підтримують почуття безпеки (Ringer & Crittenden, 2007).

Психологічна перспектива дисбалансу

Пацієнти з НА застрягають у циклі домінування "загроза–захист" і "досягнення–мотивація", що:
— Посилює негативні емоційні стани.
— Підтримує нездоровий контроль та поведінку.
— Унеможливлює доступ до стану спокою та емоційної підтримки.

Клінічні наслідки:
— Постійний високий рівень стресу та активація осі гіпоталамус-гіпофіз-наднирники.
— Нездатність до адаптивної емоційної регуляції.

Терапевтичні стратегії

🐈‍⬛ Мета терапії — відновлення балансу між системами:
— Зниження домінування "загроза–захист".
— Підтримка здорового використання "досягнення–мотивація".
— Розвиток доступу до "спокій–зв’язок".

Ключові підходи:

1. Робота з "загроза–захист":
   — Використання методів релаксації та майндфулнесу.
   — Навчання навичкам управління тривогою.

2. Підтримка "досягнення–мотивація":
   — Спрямування мотивації на досягнення здорових цілей.
   — Робота з перфекціоністськими установками.

3. Розвиток "спокій–зв’язок":
   — Побудова довіри через терапевтичний альянс.
   — Навчання навичкам створення позитивних міжособистісних зв’язків.

Розширена модель регуляції емоцій

Модель розширеного процесу регуляції емоцій (Sheppes, Suri & Gross, 2015)

Модель описує чотири стадії, на яких може виникати дисфункція регуляції емоцій у пацієнтів із нервовою анорексією (НА):

1. Ідентифікація почуттів
   — Пацієнти з НА мають труднощі з розпізнаванням своїх емоційних і фізичних відчуттів (Oldershaw et al., 2011).
   — Наприклад, вони часто не впевнені, чи відчувають голод.

2. Вибір стратегії регуляції
   — Вибір відповідної стратегії для управління почуттями є суттєво порушеним.
   — Типова відповідь пацієнтів із НА — надмірний контроль або емоційна відстороненість.

3. Реалізація стратегії
   — Нестача когнітивної гнучкості заважає впровадженню нових моделей поведінки.
   — Пацієнти часто усвідомлюють необхідність змін, але не можуть регулярно їх реалізовувати.

4. Моніторинг та корекція
   — Пацієнти із НА пріоритизують короткострокове відчуття безпеки, ігноруючи довгострокові наслідки, такі як фізичні ускладнення чи соціальна ізоляція.
   

Модель SPAARS: Емоційна регуляція через багаторівневу систему

1. Неправильне "сполучення" емоцій
   — Базові емоції (наприклад, огида) можуть аномально поєднуватися з іншими емоціями (страх, гнів), породжуючи вторинні емоції, такі як сором або провина.

2. Концепція "блокування"
   — Інформація, яка надходить, інтерпретується через зафіксований емоційний фільтр.
   — Пацієнт застрягає в режимі дезадаптивної емоційної регуляції.

Приклад: Сполучення фізичних і емоційних відчуттів

Голод і сором:
— Якщо фізичне почуття голоду асоціюється з соромом через "неприйнятність" цього почуття, пацієнт пригнічує або заперечує голод.
— Потреба у харчуванні залишається незадоволеною, а контроль почуттів приносить короткострокове полегшення через систему "досягнення".

Розслаблення і сором:
— Фізичне розслаблення може сприйматися як "лінь", породжуючи сором.
— Пацієнт обирає активність замість відпочинку, що порушує задоволення потреби у відновленні.

🏴 Наслідки:
— Такі сполучення створюють дезадаптивну поведінку, яка частково задовольняє потребу у безпеці, але не вирішує основної проблеми.

📎 Інтегративна біопсихосоціальна модель нервової анорексії

▪️ Системи "досягнення" та "спокій"

1. Замінність систем:
   — У пацієнтів із НА система "спокій–зв’язок" часто замінюється системою "досягнення–мотивація".
   — Система "досягнення" забезпечує короткострокове задоволення потреби у безпеці.

2. Часткове задоволення:
   — Хоча поведінка, спрямована на контроль, приносить тимчасове полегшення, базові потреби (харчування, відпочинок) залишаються незадоволеними.

🐈‍⬛ Підтримка розладу
— Пацієнти цінують часткове задоволення через відчуття контролю, що підсилює хронічний характер розладу.

📎 Терапевтичні рекомендації

🏴 Мета терапії:
— Переналаштувати сприйняття пацієнтів, щоб система "спокій–зв’язок" могла функціонувати належним чином.

▪️ Робота зі сполученнями емоцій:

1. Розділення фізичних та емоційних почуттів:
   — Навчити пацієнтів розпізнавати справжню природу фізичних сигналів, таких як голод чи втома.

2. Реконструкція сорому та провини:
   — Переосмислення почуттів, пов’язаних із "неприйнятністю" певних станів, таких як розслаблення чи ситість.

▪️ Розвиток нових стратегій:

1. Ідентифікація:
   — Навчання пацієнтів розпізнавати свої емоції без самокритики.

2. Вибір і реалізація стратегій:
   — Допомога у виборі адаптивних підходів до управління емоціями.

3. Моніторинг:
   — Підтримка пацієнтів у спостереженні та корекції обраних стратегій.