ЯК ЗРОЗУМІТИ ДЕПРЕСІЮ: РОЗВ'ЯЗАННЯ ПРОБЛЕМ ПРИВ'ЯЗАНОСТІ, САМООЦІНКИ ТА ТРИВОГИ В ПСИХОТЕРАПІЇ

Містер Сміт заходить до кімнати повільною, човгаючою ходою, схиливши голову і опустивши плечі в пригніченій позі. Його сумний вираз обличчя має похмурий відтінок, від якого стає не по собі. Він повільно говорить, небагатослівний, але складається враження, що за його скупими словами ховаються томи похмурих думок. Вам цікаво, чи не є його висловлювання, що принижують себе, верхівкою ілюзорного айсберга. Ви шукаєте способи оцінити його схильність до самогубства.

Ваші перші думки - діагностичні. Ви перебираєте альтернативні варіанти діагностики очевидного депресивного захворювання, збираєте додатковий анамнез, консультуєтеся з родиною, щоб звузити коло можливих діагнозів, перевіряєте наявність супутніх захворювань, ставите п'ятиосьовий діагноз, вирішуєте, що госпіталізація не потрібна, і тягнетеся до блокнота з виписками рецептів. Після обговорення повільного початку дії ліків, побічних ефектів і запобіжних заходів, ви призначаєте наступний прийом через тиждень-два, пам'ятаючи про небезпеку самогубства в початковий період терапії.

Описаний вище процес складає частину завдання - початкового етапу вашої роботи. З самого початку ви намагаєтеся завоювати довіру містера Сміта, заохотити його довіряти і відкритися вам, а також зрозуміти, що саме робить його таким нещасним. У міру того, як ви заглиблюєтеся в роботу, ви виходите за рамки глобального уявлення про депресію з великої літери і перетворюєте її на сплетіння суперечливих емоцій і думок. Я називаю цей процес "деконструкцією депресії". Депресія тепер стає дуже індивідуальною і унікальною людською проблемою. Психотерапія стає надзвичайно актуальною, фундаментальною для ефективного догляду та лікування пацієнтів.

Що є джерелом пекла цієї людини? Навіть у найбільш біологічних на перший погляд депресіях можна дізнатися про глибину болю і самоприниження. Щонайменше, ці пацієнти потребують допомоги у визнанні страху, який вони відчувають перед катастрофічними змінами, що сталися з ними. Вони різко занурилися в дивний і загрозливий світ, в якому їхня самооцінка і оптимізм були зруйновані. Їхнє мислення затьмарене і сповільнене, а звичні джерела задоволення від їжі, сну, соціальних стосунків, роботи і сексуальності стали для них чужими. Їхній досвід життя глибоко змінився, і смерть може здаватися неминучим порятунком. До цієї явної реакції на жахливі зміни додається їхня несвідома реакція на внутрішню небезпеку, емоції та імпульси, які вони не усвідомлюють.

Загалом, суб'єктивний досвід депресії можна розбити на аспекти смутку, гніву, провини, відчаю та зниженої самооцінки. Стосунки пацієнта відіграють важливу роль в емоційній картині, так само як і багато аспектів особистості та життєвого досвіду. Втрати - нещодавні та давно минулі - часто відіграють прискорюючу роль. Хоча депресія може бути незвичним станом для пацієнта, його емоції - це емоції людини з історією життя. Депресія не виникає у вакуумі.

Психотерапія відіграє вирішальну роль у лікуванні депресії. Міжособистісна психотерапія (IPT) зосереджується, зокрема, на стосунках і ролях пацієнта по відношенню до інших людей. Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) шукає основні "автоматичні думки" і "схеми", які стимулюють хворобливий афективний стан депресії, одночасно навчаючи активним поведінковим технікам для управління тривогою і дисфорією. Ці структуровані методи терапії вивчалися в мануалізованих, рандомізованих контрольованих дослідженнях, які продемонстрували їхню ефективність як "специфічних" методів лікування. Психодинамічна психотерапія більш широко фокусується на людині в цілому і має давно встановлену базу досвіду. При гнучкому підході, який зустрічає пацієнта там, де він перебуває, вона може працювати з будь-якими або всіма проблемами, описаними вище.

Втрата: розплутування невидимих ниток

Розуміння втрати має вирішальне значення в терапевтичному процесі, але те, що здається очевидним для терапевта, часто залишається загадкою для пацієнта. Іноді пацієнтам потрібна допомога, щоб визначити втрату або травму, яка спровокувала їхню депресію. Це може бути смерть близької людини, болюча відмова, звільнення з роботи, вихід на пенсію, переїзд з дому, в якому людина прожила довгий час, хірургічне видалення частини тіла, зловісний діагноз або втрата статусу. По суті, це втрата чогось дуже важливого для пацієнта. Однак не всі, хто переживає таку втрату, впадають у клінічну депресію. Вплив залежить від декількох факторів, включаючи особистісні особливості людини, наявність інших елементів, що приносять задоволення в її житті, спосіб втрати, асоціації з попередніми значними втратами, важливість втраченого для самооцінки пацієнта та інші змінні, такі як біологічні та генетичні фактори ризику. Коли ці значення стають зрозумілішими для пацієнта, він може почати працювати зі своїми почуттями і відчувати себе менш зануреним у невиразне відчуття болю.

Як відрізнити смуток від депресії

Смуток - це природна реакція на серйозну втрату. Однак між звичайним горем і депресією існує суттєва різниця. Як описав Фрейд у своїй фундаментальній праці "Траур і меланхолія", траур - це природний процес, під час якого люди, що пережили втрату, неодноразово повертаються до уявлень про втрачену близьку людину, часто згадуючи спектр старих емоцій на додачу до смутку, який супроводжує визнання втрати. Таке мислене переосмислення дозволяє скорботній людині поступово прийняти реальність смерті чи втрати. Саме через обробку цих величезних масивів спогадів скорботний приходить до справжньої віри в те, що його кохана людина пішла. Цей процес часто включає в себе ідентифікацію з певними аспектами померлого, іноді несвідому. Цей період жалоби може тривати місяцями, і цей факт визнається соціально і культурно в різних релігійних обрядах, які відзначають рік з дня смерті члена громади.

Коли траур ускладнюється

Природний процес жалоби може вийти з-під контролю, якщо стосунки з померлим були бурхливими або надмірно залежними. У таких випадках більш імовірним стає виникнення депресії (або меланхолії). Значна частина психодинамічного лікування депресії полягає в тому, щоб допомогти пацієнтові прийняти траур як природний процес і вирішити проблеми, які йому заважають. Розбираючись з цими складними емоційними шарами, терапевт може допомогти пацієнтові орієнтуватися у своєму горі та рухатися до зцілення.

Гнів і провина: Розкриття емоційного потрясіння

Гнів і провина часто переплітаються з трауром, особливо коли втрачені стосунки були глибоко амбівалентними - позначені поєднанням сильної прив'язаності, боротьби за контроль, сильної залежності, минулих травм або навіть ненависті. Пацієнти можуть відчувати провину за нехтування або заподіяння шкоди коханій людині і не знаходити способу спокутувати свої дії. Ці невирішені почуття - частина нормального життя, але в горі вони посилюються, створюючи відчуття неминучого жалю. Крім того, пацієнт може відчувати злість на близьку людину за нещодавні події, навіть ті, що призвели до смерті або втрати, що під час трауру здається недоречним. Підтримка, спілкування та усвідомлення того, що такі недосконалості - це частина повсякденного життя, можуть допомогти полегшити цей біль.

Однак тривала адаптація у стосунках могла призвести до того, що пацієнт пригнічує або заперечує свій гнів, що призводить до самоспрямованого гніву та почуття провини. Це проявляється у вигляді карального заподіяння собі болю, коли пацієнт відчуває невиправдану, з точки зору терапевта, провину. Прихованим джерелом цих негативних автоматичних думок або імпульсів до самоушкодження стає неправильно спрямована лють, що стоїть за почуттям провини. У важких випадках пацієнт може помилково вважати, що він втілює найгірші риси померлого. Наприклад, морально правильна жінка може вважати, що вона заслуговує на смерть, звинувачуючи себе в тому, що була пиячкою і розпусницею, хоча насправді ці риси поведінки були притаманні її нещодавно померлому чоловікові. Психотерапія забезпечує безпечне середовище, де почуття провини і приховану лють можна виразити словами, а не руйнівними діями. Медикаменти або електросудомна терапія також можуть полегшити важку психотичну депресію.

Пацієнти можуть навчитися активно і адекватно самостверджуватися, виходячи за межі пасивності до паралічу. Проблеми стосунків - це ще одна лінза для розгляду цих потужних емоцій. Міжособистісна терапія (IPT) зосереджується на роботі з горем, рольових переходах, рольових суперечках і міжособистісних труднощах у поточних стосунках пацієнта. Психодинамічна терапія також розглядає ці питання, використовуючи теперішні стосунки з терапевтом як лабораторію для вивчення минулої та теперішньої динаміки.

Проблеми прив'язаності: Приховане коріння депресії

Багато пацієнтів з депресією відчувають себе ізольованими і спустошеними, навіть коли їх оточує потенційна підтримка. Таке спустошене, безнадійне ставлення до життя часто виникає внаслідок раннього досвіду спілкування з депресивним основним опікуном, який не міг тепло спілкуватися з немовлям. Хронічна або дистимічна депресія може виникнути через ідентифікацію з депресивним батьком, що відображається в трансфері і може бути модифікована, якщо ці проблеми ранньої прив'язаності розпізнати і вирішити.

Самооцінка та її роль у депресії

Самооцінка відіграє вирішальну роль у розвитку депресії. Пацієнти можуть впадати в депресію, коли травма заважає їм займатися такими видами діяльності, як теніс або гольф, якими вони пишаються. Часто пацієнти соромляться свого тяжкого і дисфункціонального стану і потребують підтримки, щоб зрозуміти, що їхня депресія не є наслідком особистої невдачі або слабкості. Пацієнтам з вразливою самооцінкою і високою чутливістю до нарцисичних травм необхідно визнати ці риси і пов'язати їх з їх походженням у попередніх стосунках. Ці проблеми можуть також проявлятися в трансфері, коли терапевт повинен звернути увагу на відносини між собою та іншими в теперішньому лікувальному середовищі. Ця робота вимагає від терапевта бути налаштованим на власні почуття контрперенесення, оскільки нарцисичні риси пацієнта можуть вносити двозначність. Пацієнт може сильно ображатися на уявні дрібниці або поводитися відсторонено, егоцентрично, залишаючи терапевта відчувати нудьгу, відстороненість або роздратування.

Тривога і депресія: Поширене поєднання

Тривога, жах або відвертий страх часто супроводжують депресію. Рано вранці люди можуть бути особливо тривожними і збудженими, можливо, через біологічні фактори. Це особливо помітно у літніх людей, чиї подружжя нещодавно померли, залишивши їх наодинці з проблемами, пов'язаними з життям. Страх перед невідомим посилює їхню тривогу. Практичні питання, такі як оплата рахунків або ведення домашнього господарства, з якими людині, що пережила трагедію, ніколи не доводилося справлятися самотужки, додають тягаря. Більш справедливий розподіл праці до вдівства міг би пом'якшити деякі з цих труднощів, але такі домовленості трапляються рідко. Заперечення смерті є поширеним захисним механізмом, але після втрати довголітнього супутника життя пацієнти мусять зіткнутися з цією реальністю. З часом, заохоченням і підтримкою багато хто вчиться справлятися з цим і звертатися по допомогу, коли це необхідно, адаптуючись до нової реальності. Для деяких психотерапія має вирішальне значення в цьому процесі, забезпечуючи підтримку і надійність терапевтичних стосунків як сурогатної прив'язаності.

Осмислення страху і тривоги при депресії

Страх виникає через відому загрозу, наприклад, тигр, що переслідує, тоді як тривога - це більш дифузна емоція, яка сигналізує про відчуття переповненості якоюсь внутрішньою емоцією або похмурим усвідомленням. При депресії тривога може натякати на несвідомі думки, які можуть викликати небезпечну лють або руйнівну провину, якщо випливуть на поверхню. Психотерапія пропонує пацієнтам структуроване, безпечне середовище, де вони можуть протистояти цим тривожним думкам і почуттям, зрозуміти їхнє походження та вирішити конкретні проблеми більш конструктивно.

Від депресивних мук до звичайних людських страждань

Враховуючи складність людської природи, терапія повинна бути пристосована до унікальних потреб кожного пацієнта. Кожен пацієнт представляє власну версію пекла, що вимагає "деконструкції" його депресії з урахуванням його конкретних емоцій, життєвих ситуацій, а також сильних і вразливих сторін особистості. Таким чином, муки депресії можуть врешті-решт поступитися місцем звичайнісінькому болю втрати і горя, які можна вирішити через природну обробку, що веде до яскравого світу нових інтересів і стосунків.